Index verzekering

Autowijziging

Vul onderstaand formulier in om uw autowijziging door te geven.

    PERSOONSGEGEVENS

    Uw naam (verplicht)

    Uw adres (verplicht)

    Uw telefoonnummer (verplicht)

    Uw email (verplicht)

    OUDE VOERTUIGGEGEVENS (verplicht)

    Polisnummer (verplicht)

    Oude kenteken (verplicht)

    NIEUWE VOERTUIGGEGEVENS

    Wijzigingsdatum (verplicht)

    Soort voertuig (verplicht)

    PersonenautoBestelautoMotor

    Nieuwe kenteken (verplicht)

    Meldcode (verplicht)

    Beveiliging

    GeenKlasse 1Klasse 2Klasse 3Klasse 4Klasse 5

    Kilometerstand

    Kilometrage per jaar (verplicht)

    < 5000< 10000< 12000< 15000< 20000< 25000< 30000< 35000> 40000

    Gebruik (verplicht)

    ParticulierZakelijkOok zakelijk

    Gewenste dekking (verplicht)

    WAWA+bep. cascoWA+voll. casco

    Opmerkingen

    Bestanden uploaden

    (max 4 mb)
    (max 4 mb)
    (max 4 mb)

    Direct regelen