PERSOONSGEGEVENS
Uw naam (verplicht)
Uw adres (verplicht)
Uw telefoonnummer (verplicht)
Uw email (verplicht)
SCHADEGEGEVENS
Polisnummer (verplicht)
Schadedatum (verplicht)
Plaats van beschadiging (verplicht)
Schatting schadebedrag
Toedracht (verplicht)
Omschrijving (verplicht)