PERSOONSGEGEVENS

Uw naam (verplicht)

Uw adres (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Uw email (verplicht)

OUDE VOERTUIGGEGEVENS (verplicht)

Polisnummer (verplicht)

Oude kenteken (verplicht)

NIEUWE VOERTUIGGEGEVENS

Wijzigingsdatum (verplicht)

Soort voertuig (verplicht)
PersonenautoBestelautoMotor

Nieuwe kenteken (verplicht)

Meldcode (verplicht)

Beveiliging
GeenKlasse 1Klasse 2Klasse 3Klasse 4Klasse 5

Kilometerstand

Kilometrage per jaar (verplicht)
< 5000< 10000< 12000< 15000< 20000< 25000< 30000< 35000> 40000

Gebruik (verplicht)
ParticulierZakelijkOok zakelijk

Gewenste dekking (verplicht)
WAWA+bep. cascoWA+voll. casco

Opmerkingen